di
Tommaso Langiano
La risposta è senza dubbio affermativa: sono disponibili ormai numerosi indicatori derivati dalle risposte dei pazienti.
Nelle attività sanitarie gli indicatori servono soprattutto a due scopi:
– comprendere dove e come poter migliorare;
– informare i pazienti, in modo che possano scegliere le strutture sanitarie migliori.
Siamo abituati a ritenere che le misure siano tanto più valide quanto più oggettive, neutre, indipendenti dalla soggettività e quindi dal punto di vista di chi osserva e misura. Questo non è possibile – non esistono osservatori/misuratori completamente neutrali – né è sempre auspicabile. I servizi sanitari servono i bisogni dei pazienti e, quindi, è fondamentale conoscere che cosa conta di più per i pazienti, come valutino i servizi che sono ad essi destinati.
Un sistema sanitario incentrato sulle persone deve misurare ciò che conta per i pazienti. È difficile migliorare ciò che non viene misurato. È difficile che sia migliorato ciò che gli utenti si aspettano dal sistema sanitario se quelle aspettative non sono misurate.
Per sviluppare misure basate sul punto di vista del paziente, è fondamentale identificare gli esiti rilevanti per i pazienti, nonché raccogliere le esperienze del paziente, come il paziente vive il contatto con le strutture del servizio sanitario, come si sente trattato e considerato. Sia gli esiti delle cure rilevanti per i pazienti, sia le esperienze di cura dei pazienti stessi costituiscono elementi fondamentali della qualità delle cure, anche se non siamo ancora abituati a misurarli.
Le tradizionali misure di esito, come la mortalità, sono utilissime perché ci consentono di valutare come il sistema sanitario tratta le malattie; abbiamo, tuttavia, bisogno anche di valutare come sono trattate le persone.
Quindi, le misure basate sul punto di vista dei pazienti non sostituiscono, ma integrano e arricchiscono i tradizionali indicatori di esito clinico. Nessuna singola fonte di dati può fornire tutte le informazioni necessarie per la valutazione completa di un sistema sanitario.
Gli studi finora effettuati consentono di affermare che gli indicatori riferiti dai pazienti sono robusti e affidabili (https://www.oecd.org/health/health-systems/Measuring-what-matters-the-Patient-Reported-Indicator-Surveys.pdf).
Misure degli esiti e misure delle esperienze
Gli strumenti utilizzati per ottenere dai pazienti informazioni sul proprio stato di salute, sugli esiti dei trattamenti e sulle esperienze di cura sono i essenzialmente i questionari cartacei o elettronici.
Le misure di esito fornite dai pazienti (PROM: Patient Reported Outcome Measures) possono riferirsi a come è stata trattata una specifica condizione, ad esempio l’ipertensione arteriosa, oppure che risultati ha ottenuto una specifica procedura, ad esempio la colecistectomia.
Esempi di misure di esito riportate dai pazienti sono lo stato di salute complessivo, l’intensità del dolore, la capacità di salire e scendere le scale, la qualità del sonno, le limitazioni nelle attività quotidiane, l’ansia, la depressione, la possibilità di partecipare alle attività sociali.
Le misure delle esperienze dei pazienti (PREM: Patient Reported Experiences Measures) coprono un ampio insieme di caratteristiche del rapporto con i servizi sanitari: la continuità dell’assistenza, le informazioni ottenute, l’accessibilità, la comunicazione, la fiducia.
Esempi di misure delle esperienze dei pazienti sono la facilità di ottenere un appuntamento, i tempi di attesa, la durata della visita, il rispetto con cui si è trattati, la possibilità di porre domande, il coinvolgimento del paziente nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche, la frequenza con cui si è assistiti da una stessa persona.
La disponibilità di informazioni relative agli esiti valutati dai pazienti è particolarmente importante nel caso in cui siano disponibili più opzioni terapeutiche, come nel caso del trattamento chirurgico del tumore della mammella, nel corso del quale la ricostruzione della mammella può essere effettuata con due diversi metodi: con tessuti propri della paziente (ricostruzione autologa), oppure con materiale estraneo (impianto eterologo).
Mediante un questionario sono state raccolte in dieci centri presenti in diversi Paesi le valutazioni delle pazienti sottoposte a mastectomia parziale con ricostruzione della mammella, suddivise in due diversi gruppi, ciascuno dei quali trattato con uno dei due diversi metodi ricostruttivi. Sono stati valutati i seguenti aspetti: immagine corporea, eventuali problemi di abbigliamento, benessere sessuale, benessere fisico. I dati raccolti indicano che sono più soddisfatte le donne trattate con la ricostruzione autologa, rispetto alle donne trattate con ricostruzione mediante impianto: la differenza di soddisfazione tra i due gruppi è risultata pari a dieci per cento.
Sono disponibili dati relativi anche alle misure delle esperienze dei pazienti.
Ad esempio, per l’indicatore sufficiente durata della visita del medico di fiducia i valori internazionali (OECD, cit.) sono compresi fra 94,7 per cento in Olanda e 70,0 per cento in Polonia.
Per l’indicatore coinvolgimento del paziente nelle scelte relative al trattamento, i valori sono compresi fra 90 per cento in Nuova Zelanda e 50 per cento in Polonia.
Purtroppo, per questi indicatori, non sono disponibili dati italiani.
Le informazioni relative al benessere dei pazienti e alla qualità della vita possono essere raccolte mediante questionari: ad esempio, SF-36 (Short Form Health Survey 36, sviluppato da Rand Corporation) e EQ-5D (Euro Quality of Life 5 Dimensions, sviluppato da EuroQol). Entrambi questi strumenti sono stati validati in ampi studi di popolazione e sono disponibili in numerose lingue.
Esperienze internazionali
L’ente federale sanitario americano CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) già utilizza, per le attività di valutazione e controllo, misure di esito riportate dai pazienti relative al trattamento della depressione e dell’osteoartrite (https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20190910.733376/full/).
La rivista americana di informatica medica (Journal of the American Medical Informatics Association) ha pubblicato nel 2018 uno studio condotto su due gruppi di partecipanti: l’uno composto da persone in buone condizioni di salute, l’altro da pazienti affetti da ansia o depressione. I partecipanti allo studio hanno valutato molto positivamente le opportunità offerte da un portale che consentiva la raccolta diretta di misure di esito da parte dei pazienti ed il loro utilizzo sia per il monitoraggio nel tempo delle condizioni di salute, sia per la condivisione delle informazioni con il medico di fiducia.
L’OECD (Organisation for Economic Cooperation and Development) ha promosso un progetto internazionale per l’individuazione e la sperimentazione di indicatori sanitari riportati dai pazienti, denominato PARIS (Patient-Reported Indicators Surveys). Sono state identificate tre aree prioritarie per l’elaborazione e la sperimentazione degli indicatori: interventi di protesi d’anca e ginocchio; trattamento chirurgico del cancro al seno; salute mentale. Per ciascuna di queste aree sono stati identificati da gruppi di esperti gli indicatori da calcolare con le informazioni fornite dai pazienti ed è stata avviata la raccolta dei dati dai Paesi aderenti all’Organizzazione.
Periodicamente, l’OECD pubblica i dati riferiti a questi indicatori, specifici per ciascun Paese. Nel Rapporto più recentemente pubblicato (https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/) si afferma che i dati sinora raccolti mostrano miglioramenti nei risultati riportati dai pazienti.
In alcuni Paesi esistono già registri nazionali che raccolgono informazioni relative agli esiti riferiti dai pazienti per specifiche patologie.
Inghilterra, Paesi Bassi e Svezia hanno attivato i rispettivi registri nazionali per la raccolta degli esiti riferiti dai pazienti in seguito alla sostituzione con protesi dell’anca. I dati ricavati da quei registri hanno permesso di valutare che, in media, la qualità della vita delle persone migliora del 23 per cento dopo l’intervento appropriato di protesi dell’anca. Per ottenere queste valutazioni sono stati utilizzati questionari compilati dai pazienti prima dell’intervento e dodici mesi dopo, contenenti domande relative a cinque dimensioni: mobilità, cura di sé, attività abituali, dolore, ansia/depressione. I risultati sono stati standardizzati per età, sesso e gravità della patologia.
Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI)
Un’utile fonte di informazioni relative alle misure di esito prodotte dai pazienti è reperibile nel sito di PCORI (https://www.pcori.org/).
PCORI è un’organizzazione indipendente, non profit che è stata istituita dal Congresso USA nel 2010, con l’obiettivo di “migliorare la qualità e la rilevanza delle prove scientifiche disponibili al fine di aiutare i pazienti, gli operatori sanitari e i decisori politici ad assumere decisioni sanitarie basate su informazioni rigorose“.
Nell’organo di gestione, nominato da U.S. Comptroller General (il corrispettivo della nostra Corte dei conti), almeno tre componenti sono rappresentanti dei pazienti. PCORI, che è finanziato con risorse definite annualmente dal Congresso USA, promuove studi riguardanti gli esiti rilevanti per i pazienti: attualmente nel sito dell’Organizzazione sono riportati i risultati di quasi duemila studi, suddivisi per patologia.
In conclusione, i sistemi sanitari possono essere valutati dal punto di vista dei pazienti, utilizzando gli indicatori costruiti con le informazioni prodotte dai pazienti stessi. Una valutazione esauriente dei sistemi sanitari deve comprendere anche le misure di esito prodotte dai pazienti. Sono ormai numerose e convincenti le esperienze internazionali che utilizzano indicatori di questo tipo. L’Italia non sembra affatto all’avanguardia in questo campo.
Abstract
To assess the quality of healthcare, it si also necessary to have indicators that reflect the judgement of patients, both in relation to the outcomes of the treatments and in relation to the patient’s own care experiences.
Health research has tested and validated several indicators derived from patient responses.
International initiatives that use patient-centered measures are increasingly widespread and valid.
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